sábado, 30 de junho de 2012

Saúde: Esteatose Hepática não - Alcoólica



Definida por alterações hepáticas que se assemelham a doença hepática induzida por álcool, mas que ocorre em pacientes que não apresentem consumo de álcool significativo. É uma alteração morfofisiológica dos hepatócitos que ocorre em conseqüência de diversas desordens metabólicas. Inclui amplo espectro de alterações histológicas desde esteatose simples, passando pela esteato-hepatite podendo evoluir até fibrose e cirrose, para o diagnóstico é necessário uma correlação anátomoclínica e exclusão de causas secundárias. Em outras palavras, é uma degeneração gordurosa do fígado, que consiste em acúmulo de triglicerídeos e outros lipídios (gorduras) nas células do fígado, que são os hepatócitos.

A maioria dos pacientes são assintomáticos na apresentação, sendo o diagnóstico realizado por alterações detectadas em exames de rotina laboratoriais ou de imagem. Alguns pacientes referem fadiga generalizada, cuja relação com a doença não é bem determinada. Descrição de dor leve em quadrante superior direito de abdome ocorre em algumas séries, mas não costuma ser queixa espontânea. A esteatose pode ser a causa de infecções recorrentes e pode causar morte súbita pela migração de êmbolos de gordura originada do fígado para os pulmões. 

A definição anatomopatológica da presença de esteatose é gordura hepática excedendo 5 a 10% do total do peso do órgão. Quando em avaliação microscópica, o critério é usualmente a presença de gordura em mais de 5 a 10% dos hepatócitos. A presença de esteato-hepatite é definida pela concomitância de processo inflamatório, que costuma ser misto, envolvendo tanto células mononucleares como polimorfonucleares. Outros achados característicos são a degeneração dos hepatócitos em balão e o aparecimento dos corpos de Mallory; posteriormente, ocorre o aparecimento de fibrose, que inicialmente é perivenular, mas depois envolve outras regiões.A definição anatomopatológica da presença de esteatose é gordura hepática excedendo 5 a 10% do total do peso do órgão. Quando em avaliação microscópica, o critério é usualmente a presença de gordura em mais de 5 a 10% dos hepatócitos. 


A presença de esteato-hepatite é definida pela concomitância de processo inflamatório, que costuma ser misto, envolvendo tanto células mononucleares como polimorfonucleares. Outros achados característicos são a degeneração dos hepatócitos em balão e o aparecimento dos corpos de Mallory; posteriormente, ocorre o aparecimento de fibrose, que inicialmente é perivenular, mas depois envolve outras regiões. Em exames complementares, a alteração laboratorial mais comum é a elevação de ALT, embora a AST também esteja frequentemente elevada, na maioria das vezes detectadas em exames de rotina para rastreamento de doenças ou durante o acompanhamento de pacientes com diabetes, hipertensão ou em programa para perda de peso. Uma compilação de 5 estudos antigos realizada por Harrison et al. descreveu que a média dos valores de AST e ALT era de 79 iU/L e 64 iU/L, respectivamente. A AST, que tem origem em parte mitocondrial, tem relação parcial com presença de inflamação e seus valores, assim como a relação AST/ALT correlaciona-se com inflamação – quando esta relação se inverte, os estudos mostram pior prognóstico. Geralmente as transaminases não excedem 2 vezes o valor de referência do limite superior da normalidade, com alguns pacientes apresentando níveis de transaminases normais. Não existe teste laboratorial que faça a distinção entre NASH e esteatose, sendo as duas diferenciáveis apenas por critérios histológicos. Também não existe teste laboratorial que possa distinguir NASH de esteato-hepatite alcoólica. Entretanto, uma relação AST/ALT > 3 demonstra ser um bom preditor de doença alcoólica. Anormalidade no metabolismo do ferro tem sido demonstrada na NASH, com níveis de ferritina e saturação de transferrina maior que a população controle em 58 a 77% dos pacientes com NASH.

No exame físico, a única alteração marcante no exame físico dos pacientes com esteatose hepática não-alcoólica é a hepatomegalia, que é encontrada em pouco mais de 25% dos pacientes. Outras alterações encontradas são as relacionadas a resistência aumentada à insulina, como acantose nigricante e obesidade abdominal, com circunferência abdominal superior a 102 cm em homens e 88 cm em mulheres. Alterações relacionadas a doença hepática, como icterícia e telangiectasias, são similares a outros pacientes que também evoluem com cirrose hepática, mas sabe-se que apenas a minoria dos pacientes com esteatose hepática não-alcoólica evolui com cirrose. 

Causas:

  • Consumo excessivo de álcool 
  • Diabetes mellitus descompensado 
  • Obesidade 
  • Desnutrição ( especialmente a deficiência de proteína).


A esteatose hepática geralmente está relacionada a um quadro clínico conhecido como “Síndrome Metabólica”. 

É portador da síndrome metabólica quem possui no mínimo 3 dos 5 critérios abaixo listados: 


1 - Circunferência abdominal maior que 102 cm em homens e 88 cm em mulheres. 

2 - Triglicerídeos no sangue em níveis maiores que 150 mg/dl. 

3 - Colesterol HDL (conhecido popularmente como o “colesterol bom”) inferior a 40 mg/dl em homens e 50 mg/dl em mulheres 

4 - Pressão arterial alta 

5 - Glicose no sangue em jejum maior que 100 mg/dl


Outras causas: fibrose cística, distúrbios do armazenamento do glicogênio, uso de quimioterápicos, pacientes em nutrição parenteral total, cirurgias do trato gastrintestinal (ex.: cirurgia para a redução do estômago), lipodistrofia congênita generalizada, síndrome de Cushing, síndrome de Reye, intoxicação por tetracloreto de carbono, gravidez, dentre outras causas. Seja qual for a causa, a esteatose hepática provavelmente resulta da mobilização de ácidos graxos dos tecidos adiposos (tecidos gordurosos) ou de uma alteração do metabolismo (processamento) das gorduras. 


Exames de imagem 

Têm sido propostos para o diagnóstico de esteatose hepática, com o objetivo de evitar a realização de um exame invasivo em pacientes que, apesar de risco de evolução para cirrose, se encontram em sua maioria assintomáticos. São eles: USG, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética. 

Quanto ao diagnóstico diferencial 

A doença deve ser diferenciada de outras causas de elevação de enzimas hepáticas, em particular de outras doenças hepáticas que cursam com esteatose significativa, sendo o principal diagnóstico diferencial a hepatite alcoólica. Eventualmente, hepatites virais podem cursar com este padrão de lesão, mas não é o habitual. Outra doença que pode manifestar-se com esteatose é a doença de Wilson e hepatites medicamentosas, como as causadas por amiodarona, conforme já descrito. 

Como ocorre a Esteatose Hepática?

O hepatócito, que são as células do fígado, normalmente sintetizam lípides e os envia para o tecido de armazenamento, que é o tecido adiposo. Em condições normais de adequada alimentação e metabolismo normal não há acúmulo de triglicérides no hepatócito. 

A esteatose ocorre em consequência de duas alterações básicas, que podem ser concomitantes ou não: 


Excesso de oferta de ácidos graxos ao fígado. Quando você ingere continuamente mais energia do que precisa, cada vez mais ácidos graxos são armazenados. Como resultado, as células de gordura ficam tão grandes que os ácidos graxos não conseguem mais entrar nelas. As células de gordura, na tentativa de afastar quaisquer outros ácidos graxos, desenvolvem uma resistência à insulina que está tentando forçar a entrada de mais ácidos graxos. Quando isso ocorre, esses ácidos começam a se acumular no sangue. Para controlar a resistência à insulina e levar os ácidos graxos para as células de gordura, o pâncreas produz mais insulina. As células de gordura aumentam ainda mais a resistência à ação da insulina. Ocorre excessiva chegada de lípides (na forma de ácidos graxos livres) ao hepatócito, vindo do tecido adiposo, o que excede a capacidade do hepatócito de fazer o processamento e exportação dos mesmos. Deficiência na produção de lipoproteínas, basicamente do tipo VLDL. 


Quando ingerimos açúcares e proteínas em excesso, eles acabam sendo transformado em lípides no fígado. Os triglicérides sintetizados no fígado devem ser empacotados para serem enviados ao tecido adiposo. O “pacote” em que eles são “embrulhados” são as partículas de lipoproteína chamadas de VLDL (very low density lipoproteins). São menores e mais densas que os quilomícrons. A deficiência de produção de VLDL pelas células do fígado é resultante da diminuição na síntese de proteínas e da diminuição na síntese de fosfolípides. Este mecanismo é visto tanto no jejum ou desnutrição como no diabetes descompensado. Tais situações causam intensa mobilização de ácidos graxos no tecido adiposo. Para mobilizar lípides estocados no tecido adiposo existe a enzima lipase hormônio-sensível, que é inibida pelo hormônio insulina. Na falta de insulina, o que ocorre no jejum, e no diabetes mellitus, essa enzima fica constantemente ativada, e remove grande quantidade de triglicérides dos adipócitos, as células de armazenamento de gordura. Assim, muita gordura chega ao fígado e essa gordura acaba sendo estocada. 


Alcoólatra x Esteatose Hepática: Em primeiro lugar, porque o alcoólatra é freqüentemente um desnutrido crônico. Em segundo lugar, porque o álcool é tóxico e potencialmente lesivo às células do fígado. Em terceiro lugar, porque o metabolismo do álcool produz acetil CoA (uma das matérias-primas da gordura) em excesso. Além disso, o metabolismo de grandes quantidades de etanol consome grande parte de um composto conhecido como NAD+ (nicotinamida adenina dinucleotídeo) que é necessário para que não haja acúmulo de acetil CoA (uma das matérias-primas da gordura). Portanto, se há muita matéria-prima de gordura, há muita produção da mesma. 



Fontes 








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