Saúde: Esteatose Hepática não - Alcoólica

Definida por alterações hepáticas que se assemelham a doença hepática induzida por álcool, mas que ocorre em pacientes que não apresentem consumo de álcool significativo. É uma alteração morfofisiológica dos hepatócitos que ocorre em conseqüência de diversas desordens metabólicas. Inclui amplo espectro de alterações histológicas desde esteatose simples, passando pela esteato-hepatite podendo evoluir até fibrose e cirrose, para o diagnóstico é necessário uma correlação anátomoclínica e exclusão de causas secundárias. Em outras palavras, é uma degeneração gordurosa do fígado, que consiste em acúmulo de triglicerídeos e outros lipídios (gorduras) nas células do fígado, que são os hepatócitos.

A maioria dos pacientes são assintomáticos na apresentação, sendo o diagnóstico realizado por alterações detectadas em exames de rotina laboratoriais ou de imagem. Alguns pacientes referem fadiga generalizada, cuja relação com a doença não é bem determinada. Descrição de dor leve em quadrante superior direito de abdome ocorre em algumas séries, mas não costuma ser queixa espontânea. A esteatose pode ser a causa de infecções recorrentes e pode causar morte súbita pela migração de êmbolos de gordura originada do fígado para os pulmões. 

A definição anatomopatológica da presença de esteatose é gordura hepática excedendo 5 a 10% do total do peso do órgão. Quando em avaliação microscópica, o critério é usualmente a presença de gordura em mais de 5 a 10% dos hepatócitos. A presença de esteato-hepatite é definida pela concomitância de processo inflamatório, que costuma ser misto, envolvendo tanto células mononucleares como polimorfonucleares. Outros achados característicos são a degeneração dos hepatócitos em balão e o aparecimento dos corpos de Mallory; posteriormente, ocorre o aparecimento de fibrose, que inicialmente é perivenular, mas depois envolve outras regiões.A definição anatomopatológica da presença de esteatose é gordura hepática excedendo 5 a 10% do total do peso do órgão. Quando em avaliação microscópica, o critério é usualmente a presença de gordura em mais de 5 a 10% dos hepatócitos. 

A presença de esteato-hepatite é definida pela concomitância de processo inflamatório, que costuma ser misto, envolvendo tanto células mononucleares como polimorfonucleares. Outros achados característicos são a degeneração dos hepatócitos em balão e o aparecimento dos corpos de Mallory; posteriormente, ocorre o aparecimento de fibrose, que inicialmente é perivenular, mas depois envolve outras regiões. Em exames complementares, a alteração laboratorial mais comum é a elevação de ALT, embora a AST também esteja frequentemente elevada, na maioria das vezes detectadas em exames de rotina para rastreamento de doenças ou durante o acompanhamento de pacientes com diabetes, hipertensão ou em programa para perda de peso. Uma compilação de 5 estudos antigos realizada por Harrison et al. descreveu que a média dos valores de AST e ALT era de 79 iU/L e 64 iU/L, respectivamente. A AST, que tem origem em parte mitocondrial, tem relação parcial com presença de inflamação e seus valores, assim como a relação AST/ALT correlaciona-se com inflamação – quando esta relação se inverte, os estudos mostram pior prognóstico. Geralmente as transaminases não excedem 2 vezes o valor de referência do limite superior da normalidade, com alguns pacientes apresentando níveis de transaminases normais. Não existe teste laboratorial que faça a distinção entre NASH e esteatose, sendo as duas diferenciáveis apenas por critérios histológicos. Também não existe teste laboratorial que possa distinguir NASH de esteato-hepatite alcoólica. Entretanto, uma relação AST/ALT > 3 demonstra ser um bom preditor de doença alcoólica. Anormalidade no metabolismo do ferro tem sido demonstrada na NASH, com níveis de ferritina e saturação de transferrina maior que a população controle em 58 a 77% dos pacientes com NASH.

No exame físico, a única alteração marcante no exame físico dos pacientes com esteatose hepática não-alcoólica é a hepatomegalia, que é encontrada em pouco mais de 25% dos pacientes. Outras alterações encontradas são as relacionadas a resistência aumentada à insulina, como acantose nigricante e obesidade abdominal, com circunferência abdominal superior a 102 cm em homens e 88 cm em mulheres. Alterações relacionadas a doença hepática, como icterícia e telangiectasias, são similares a outros pacientes que também evoluem com cirrose hepática, mas sabe-se que apenas a minoria dos pacientes com esteatose hepática não-alcoólica evolui com cirrose. 

Causas:

• Consumo excessivo de álcool 
• Diabetes mellitus descompensado 
• Obesidade 
• Desnutrição ( especialmente a deficiência de proteína).

A esteatose hepática geralmente está relacionada a um quadro clínico conhecido como “Síndrome Metabólica”. 

É portador da síndrome metabólica quem possui no mínimo 3 dos 5 critérios abaixo listados: 

1 - Circunferência abdominal maior que 102 cm em homens e 88 cm em mulheres. 

2 - Triglicerídeos no sangue em níveis maiores que 150 mg/dl. 

3 - Colesterol HDL (conhecido popularmente como o “colesterol bom”) inferior a 40 mg/dl em homens e 50 mg/dl em mulheres 

4 - Pressão arterial alta 

5 - Glicose no sangue em jejum maior que 100 mg/dl

Outras causas: fibrose cística, distúrbios do armazenamento do glicogênio, uso de quimioterápicos, pacientes em nutrição parenteral total, cirurgias do trato gastrintestinal (ex.: cirurgia para a redução do estômago), lipodistrofia congênita generalizada, síndrome de Cushing, síndrome de Reye, intoxicação por tetracloreto de carbono, gravidez, dentre outras causas. Seja qual for a causa, a esteatose hepática provavelmente resulta da mobilização de ácidos graxos dos tecidos adiposos (tecidos gordurosos) ou de uma alteração do metabolismo (processamento) das gorduras. 

Exames de imagem 

Têm sido propostos para o diagnóstico de esteatose hepática, com o objetivo de evitar a realização de um exame invasivo em pacientes que, apesar de risco de evolução para cirrose, se encontram em sua maioria assintomáticos. São eles: USG, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética. 

Quanto ao diagnóstico diferencial 

A doença deve ser diferenciada de outras causas de elevação de enzimas hepáticas, em particular de outras doenças hepáticas que cursam com esteatose significativa, sendo o principal diagnóstico diferencial a hepatite alcoólica. Eventualmente, hepatites virais podem cursar com este padrão de lesão, mas não é o habitual. Outra doença que pode manifestar-se com esteatose é a doença de Wilson e hepatites medicamentosas, como as causadas por amiodarona, conforme já descrito. 

Como ocorre a Esteatose Hepática?

O hepatócito, que são as células do fígado, normalmente sintetizam lípides e os envia para o tecido de armazenamento, que é o tecido adiposo. Em condições normais de adequada alimentação e metabolismo normal não há acúmulo de triglicérides no hepatócito. 

A esteatose ocorre em consequência de duas alterações básicas, que podem ser concomitantes ou não: 

Excesso de oferta de ácidos graxos ao fígado. Quando você ingere continuamente mais energia do que precisa, cada vez mais ácidos graxos são armazenados. Como resultado, as células de gordura ficam tão grandes que os ácidos graxos não conseguem mais entrar nelas. As células de gordura, na tentativa de afastar quaisquer outros ácidos graxos, desenvolvem uma resistência à insulina que está tentando forçar a entrada de mais ácidos graxos. Quando isso ocorre, esses ácidos começam a se acumular no sangue. Para controlar a resistência à insulina e levar os ácidos graxos para as células de gordura, o pâncreas produz mais insulina. As células de gordura aumentam ainda mais a resistência à ação da insulina. Ocorre excessiva chegada de lípides (na forma de ácidos graxos livres) ao hepatócito, vindo do tecido adiposo, o que excede a capacidade do hepatócito de fazer o processamento e exportação dos mesmos. Deficiência na produção de lipoproteínas, basicamente do tipo VLDL. 

Quando ingerimos açúcares e proteínas em excesso, eles acabam sendo transformado em lípides no fígado. Os triglicérides sintetizados no fígado devem ser empacotados para serem enviados ao tecido adiposo. O “pacote” em que eles são “embrulhados” são as partículas de lipoproteína chamadas de VLDL (very low density lipoproteins). São menores e mais densas que os quilomícrons. A deficiência de produção de VLDL pelas células do fígado é resultante da diminuição na síntese de proteínas e da diminuição na síntese de fosfolípides. Este mecanismo é visto tanto no jejum ou desnutrição como no diabetes descompensado. Tais situações causam intensa mobilização de ácidos graxos no tecido adiposo. Para mobilizar lípides estocados no tecido adiposo existe a enzima lipase hormônio-sensível, que é inibida pelo hormônio insulina. Na falta de insulina, o que ocorre no jejum, e no diabetes mellitus, essa enzima fica constantemente ativada, e remove grande quantidade de triglicérides dos adipócitos, as células de armazenamento de gordura. Assim, muita gordura chega ao fígado e essa gordura acaba sendo estocada. 

Alcoólatra x Esteatose Hepática: Em primeiro lugar, porque o alcoólatra é freqüentemente um desnutrido crônico. Em segundo lugar, porque o álcool é tóxico e potencialmente lesivo às células do fígado. Em terceiro lugar, porque o metabolismo do álcool produz acetil CoA (uma das matérias-primas da gordura) em excesso. Além disso, o metabolismo de grandes quantidades de etanol consome grande parte de um composto conhecido como NAD+ (nicotinamida adenina dinucleotídeo) que é necessário para que não haja acúmulo de acetil CoA (uma das matérias-primas da gordura). Portanto, se há muita matéria-prima de gordura, há muita produção da mesma. 

Fontes 

1. Medicinanet

2. Bluelogs.net

Fígado: 2° maior órgão humano, depois da pele

Segundo Dangelo&Fattini (2007, p.171-173): " O fígado é o mais volumoso órgão da economia, localizando-se imediatamente abaixo do diafragma e à direita, embora uma pequena porção ocupe também a metade esquerda do abdome. Trata-se de uma glândula que desempenha importante papel nas atividades vitais do organismo, seja interferindo no metabolismo dos carboidratos, gordura e proteínas, seja secretando a bile e participando de mecanismos de defesa. Descrevem-se duas faces no fígado: diafragmática, em relação com o diafragma, e visceral, em contato com várias vísceras abdominais, como o estômago, o duodeno, o rim e o colo, entre outras. Nessa face, distinguem-se quatro lobos: direito, esquerdo, quadrado e caudado. Na face diafragmática os lobos direito e esquerdo são separados por uma prega do peritônio, o ligamento falciforme."

Atenção a imagem abaixo:

• Entre o lobo direito e o lobo quadrado situa-se a vesícula biliar;
• Entre os lobos direito e o caudado há um sulco que aloja a veia cava inferior;
• Entre os lobos quadrado e caudado há uma fenda transversal, a porta do fígado, por onde passam os elementos que constituem o pendículo hepático: artéria hepática, veia porta, ducto hepático comum, além de nervos e linfáticos.

Ainda segundo os autores, "com base na distribuição de vasos sanguíneos e ductos bilíferos, o fígado pode ser dividido em partes direita e esquerda, cada uma delas contendo lobos, divisões e segmentos. O lobo esquerdo, não é habitualmente palpável, mas, quando aumentado (hepatomegalia), em condições patológicas, pode ser palpado na região epigátrica. A bile produzida no fígado, alcança os ductos bilíferos intra-hepáticos, os quais, após confluências sucessivas, terminam por formar os ductos hepáticos, direito e esquerdo; estes, no nível da porta do fígado, unem-se para formar o ducto hepático comum, um dos elementos do pendículo hepático. O ducto hepático comum conflui com o ducto cístico, que drena a vesícula biliar, formando-se assim, o ducto colédoco. Este último abre-se no duodeno, na papila duodenal maior, quase sempre, juntamente com o ducto pancreático, canal excretor do pâncreas. A bile não flui diretamente do fígado para o duodeno. Isto é possível porque na desembocadura do colédoco há um dispositivo muscular que controla a abertura e o fechamento desse ducto. Quando fechado, a bile reflui para a vesícula biliar, onde é armazenada e concentrada. A contração da vesícula biliar, eliminando seu conteúdo no colédoco através do ducto cístico, coincide com a abertura da desembocadura do colédoco no duodeno. A vesícula biliar é um saco piriforme que apresenta as seguintes partes: fundo, corpo, infundíbulo, colo e ducto cístico. O fundo faz uma proeminência de até 2cm na margem inferior do fígado (quando a vesícula está cheia), entre o lobo direito e o lobo quadrado. Ele se continua com o corpo, que se afunila para formar o infundíbulo. e logo se estreita no colo. A continuação do colo é o ducto cístico. São frequentes os processos inflamatórios na vesícula (colecistites) assim como a presença de cálculos (colelitíase), que podem ser demonstrados em exames de ultrassonografia."

Referência: Dangelo, J.G. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar/José Geraldo Dangelo, Carlos Fattini.-3a.ed. - São Paulo: Editora Atheneu, 2007

Animação em 3D de um fígado a partir de uma tomografia computadorizada

Funções do fígado

• Armazenamento das vitaminas A, B12, D e E, e de alguns minerais, como o ferro e o cobre. A bile é essencial para absorver as vitaminas A, D, E e K, que são lipossolúveis.
• Destruição das hemácias velhas ou anormais
• Emulsificação de gorduras no processo digestivo, através da secreção da bile, ou seja, o fígado elabora e exporta aos órgãos, elementos químicos essenciais  para uso do corpo. Sendo a bile, imprescindível para a digestão de gordura no intestino delgado. Gorduras não podem ser digeridas sem bile,(relembrando, a bile é produzida no fígado e armazenada na vesícula biliar) e sua liberação, se dá conforme a necessidade do intestino delgado. Para que se compreenda melhor a ação da bile (especificamente 'ácidos biliares'), age como um detergente, quebrando gordura em pequenas gotículas que são absorvidas após sofrer a ação de enzimas intestinais. No fim da digestão, os ácidos biliares são reabsorvidos pelo intestino, retornam ao fígado e são reciclados como bile mais uma vez. 
• Armazenamento e liberação de glicose
• Síntese de proteínas do plasma
• Síntese do colesterol
• Produção de gorduras (Lipogênese)
• Produção de precursores das plaquetas
• Conversão de amônia em uréia
• Purificação e destoxificação de várias toxinas  - De forma que, processa drogas e medicamentos absorvidos pelo sistema digestório e permite ao corpo o uso de modo efetivo e posteriormente, a sua eliminação.
• Destoxificação de muitas drogas - ou seja, ele age como um filtro para remoção de álcool, por exemplo e substâncias tóxicas da corrente sanguínea e os converte em substâncias que possam ser excretadas pelo corpo.  

Alertas que algo não vai bem

Ocorrência de lesão hepática: Icterícia (coloração amarelada da pele e olhos); urina escura e fezes esbranquiçadas; dor e inchaço abdominais; hematomas cutâneos e sangramento digestivo; fadiga crônica, náusea e perda de apetite.

Importância do Fígado na Economia Humana

• Fígado: Metabolismo, Nutrição, Hemodinâmica, Coagulação, Função Renal, Anestesia, Avaliação Laboratorial da Função Hepática

Centro Metabólico do Organismo 

• No fígado os nutrientes são assimilados, modificados e armazenados até serem solicitados. 
• Produtos e substâncias absorvidas são detoxificadas, catabolizadas e/ou excretadas e componentes de alguns sistemas fundamentais, como mecanismos de coagulação são mantidos.

Papel Central no Metabolismo

• Fluxo portal contribui para 70% do O₂ utilizado pelo fígado. Requer suprimento sanguíneo abundante. 
• Recebe 1/5 do débito cardíaco e excreta 1.000 a 1.500 ml de bile por dia. 
• Metabolismo de carboidrato, proteínas e lipídeos depende da função hepática.

Glicemia

• O fígado é responsável manutenção da glicose sérica através da decomposição  química das reservas de glicogênio (glicogenólise) ou  pela sua formação por glicogenese ou gliconeogenese. Carboidratos ou açúcares são armazenados como glicogênio no fígado e são liberados como energia entre as refeições ou quando as demandas de energia do corpo são elevadas. Desta forma, o fígado auxilia a regular o nível de açúcar no sangue, e a prevenir uma condição chamada hipoglicemia, ou açúcar baixo no sangue. Isto nos possibilita manter um nível equilibrado de energia ao longo do dia. Sem este equilíbrio, nós necessitaríamos comer constantemente para conservar nossa energia.

Hipoglicemia  -----> dano hepático grave

Aminoácidos

• Metabolismo de aminoácidos na síntese proteica e na conversão de aminoácidos para carboidratos e lipides. A conversão de amonea para uréia ocorre no fígado. Proteínas chegam ao fígado em sua forma mais simples, chamada de aminoácidos. Uma vez no fígado os aminoácidos são liberados nos músculos como energia e armazenados para uso posterior, ou convertidos em ureia para sua excreção pela urina. Certas proteínas são convertidas em amônia, um produto metabólico tóxico, por bactérias no intestino ou durante uma queda de proteína do corpo. A amônia deve ser quebrada pelo corpo e convertida em ureia, sendo então excretada pelos rins. O fígado tem também a habilidade única de converter certos aminoácidos em açúcar para energia rápida.

Excesso de amonea  -------->  encefalopatia

Avaliação da função hepática

O termo "função hepática" geralmente é utilizado erroneamente na prática clínica para descrever um conjunto de exames laboratoriais que não investigam apenas a função do fígado, mas também a presença de lesão hepatocelular e de vias biliares. Costuma incluir AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT, albumina, bilirrubinas total e frações e atividade da protrombina. (Hepcentro) Testes para avaliação de lesão hepatocelular (destruição de hepatócitos); Testes para avaliação do fluxo biliar e lesão de vias biliares; Testes para avaliação da função de síntese do fígado; Testes para avaliação de complicações e estágio da cirrose; Testes para investigação da etiologia (causa) da doença hepática Dados Clínicos – Laboratoriais – Radiológicos – Cirurgia anteriores

Fontes: American Liver Foundation em Unidos Venceremos

Tendo maior compreensão sobre o fígado, devemos sempre ressaltar sua importância no funcionamento harmônico do nosso corpo, e principalmente por ser um órgão vital. Ele sofre silenciosamente por tempo prolongado, até que os agravos tornam-se evidentes através de sintomas como a dor abdominal e outros. O abuso de álcool, drogas (ex. medicação ou outras drogas como cocaína e ecstasy, inalação de solventes), inclusive a exposição prolongada aos inseticidas, tintas, combustíveis pode causar prejuízos ao fígado. Nesses casos, recomenda-se o uso de EPI(Equipamento de Proteção Individual) como luva, máscara, óculos, pois é facilmente absorvidos por pele e mucosa. Ingestão excessiva de alimentos ricos em gordura são prejudiciais a todos os nossos sistemas. Atenção a procedência de frutos do mar, pois podem estar contaminados com o vírus da hepatite A. Relações sexuais devem ter como  um dos elementos principais a camisinha, além do prazer que o sexo oferece, pois nesses casos também há risco de contaminação por hepatite B, C (é raro, mas pode ocorrer). O melhor a ser feito, é adotar um estilo de vida saudável e com medidas preventivas, com a prática de exercícios regularmente e controle alimentar. As mudança nas opções alimentares, com a inserção de mais  vegetais na alimentação, redução da ingestão de doces, gorduras, condimentados, enlatados, etc. O mais efetivo para isso é que se faça reeducação alimentar para que os efeitos sejam progressivos e contínuos, pois dieta, às vezes, é quebrada em pouco tempo e pode ocasionar um quadro pior. Muitas pessoas quando param a dieta consomem o dobro e os resultados são catastróficos, portanto a substituição progressiva de alimentos, como exemplo: se a pessoa habitualmente bebe refrigerante, fazer trocas por suco de frutas; se habitualmente come pão branco no café da manhã, trocar por pão integral, inclusive há uma grande variedade no mercado, como pães com linhaça, gergelim, passas, etc e sem conservantes que garante um produto mais saudável. É importante buscar por um nutricionista que dará norteamento quanto a nutrição correta e é importante também, a consulta com um especialista.