sábado, 10 de agosto de 2013

Enfermagem: Cuidando de paciente com Hanseníase


Creio que se as pessoas tivessem acesso às informações, não se exporiam tanto a riscos desnecessários. Ouvi diversos relatos de pessoas que afirmavam não saber como haviam adquirido a Hanseníase, mas através da anamnese descobrimos fatos importantes. Um rapaz que procurou o Centro de Referência, queixava - se de uma mancha que persistia e nela não havia sensibilidade (um sinal a ser investigado para Hansen, pois é uma característica particular para a doença), por não haver tubo de vidro para teste térmico, usa - se algodão seco e outro embebido em éter e pede ao paciente que não olhe. Tocando o paciente alternando os chumaços, é questionado a cada toque se ele sente estar frio ou quente em diversas áreas da pele ao redor da lesão, nesse nosso paciente em especial, na área suspeita, ao tocar o chumaço embebido em éter, ele disse estar quente. Quando questionei se ele suspeitava de alguém do convívio que tivesse a doença, ele disse não fazer ideia, então insisti que parasse para pensar em alguém com uma mancha de longo tempo que pudesse ter comentado não sentir nada ao toque ou estímulo, ele lembrou do colega de trabalho na oficina com quem convivia diariamente.

Vou postar informações aqui sobre essa doença, retiradas do Manual do Ministério da Saúde e anotações de aula, também para relembrar tópicos importantes.

Siglas relacionadas à Hanseníase 

• BAAR - bacilo alcool ácido-resistente: uma designação comum aos bacilos que causam a hanseníase e a tuberculose. Os bacilos podem ser identificados com um corante especial; podem ser encontrados em esfregaços de uma lesão de pele de pessoas com hanseníase e no escarro daquelas com TB.

• MB - hanseníase multibacilar: alta carga bacilar de Mycobacterium leprae definida por mais que cinco lesões de pele anestésicas ou pela baciloscopia positiva.

• PQT - Poliquimioterapia: Esquema recomendado pela Organização Mundial da Saúde. Consiste em uma associação de rifampicina, da clofazimina e da dapsona administradas por um período de 12 meses para hanseníase MB, e rifampcina e dapsona administradas por seis meses para hanseníase PB.

• PB - hanseníase paucibacilar: baixa carga bacilar de Mycobacterium leprae definida por até cinco lesões de pele anestésicas.

• ENH - eritema nodoso hansênico: nódulos subcutâneos inflamados, característicos da reação tipo 2 da hanseníase.

Classificação operacional para fins de tratamento quimioterápico.

O diagnóstico, portanto, baseia-se na identificação desses sinais e sintomas, e uma vez diagnosticado, o caso de hanseníase deve ser classificado, operacionalmente, para fins de tratamento. Esta classificação também é feita com base nos sinais e sintomas da doença:

• Paucibacilares (PB): casos com até 5 lesões de pele.

• Multibacilares (MB): casos com mais de 5 lesões de pele.

A identificação do comprometimento neural e da eventual incapacidade física do paciente, são importantes para a orientação de uma prática regular de auto cuidados, pelo paciente e para que possam ser tomadas medidas de Prevenção e Tratamento de Incapacidades e de deformidades. O diagnóstico da doença e a classificação operacional do paciente em Pauci ou em Multibacilar é importante para que possa ser selecionado o esquema de tratamentoquimioterápico adequado ao caso.

Vigilância Epidemiológica
"Corresponde a um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle das doenças e agravos". 
(Ministério da Saúde)

Objetivos

• Detectar e tratar precocemente os casos novos, para interromper a cadeia de transmissão e prevenir as incapacidades físicas.

• Realizar exames dermatoneurológicos de todos os contatos de casos de hanseníase com o objetivo de detectar novos casos e iniciar o tratamento o mais precocemente possível, evitando a ocorrência de novos casos.

• Reduzir a morbidade da doença para menos de 1 doente por 10 mil habitantes – meta de eliminação proposta pela OMS.

Sistema de informação (SINAN):

• Notificação de caso;

• Acompanhamentos de casos;


A hanseníase é doença de notificação compulsória em todo o território nacional, sendo objeto de atuação na saúde pública devido à sua magnitude, e potencial incapacitante e por acometer a faixa etária economicamente ativa.

Investigação Epidemiológica:

· Identificar a fonte de contagio da doença;

· Descobrir novos casos entre os comunicantes;

· Prevenir a contaminação de outras pessoas.


Educação em Saúde

· Estimular o paciente na prática do auto cuidado;

· Orientar o paciente sobre a possibilidade do surgimento de episódios reacionais, mesmo após a alta por cura.

· Evitar usar informações equivocadas e termos inadequados

· Produzir materiais de apoio, com participação de usuários e organizações comunitárias para auxiliar no processo educativo e nas ações de controle da hanseníase. Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes características e que requer quimioterapia:

• lesão (ões) de pele com alteração de sensibilidade;
• acometimento de nervo(s) com espessamento neural;
• baciloscopia positiva.

Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, de evolução lenta, que se manifesta, principalmente através de sinais e sintomas dermato-neurológicos: lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés. O comprometimento dos nervos periféricos é a característica principal da doença, dando-lhe um grande potencial para provocar incapacidades físicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. Estas incapacidades e deformidades podem acarretar alguns problemas, tais como diminuição da capacidade de trabalho, limitação da vida social e problemas psicológicos. São responsáveis, também, pelo estigma e preconceito contra a doença. Por isso mesmo ratifica-se que a hanseníase é doença curável, e quanto mais precocemente diagnostica e tratada mais rapidamente se cura o paciente.

AGENTE ETIOLÓGICO

A hanseníase é causada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que é um parasita intracelular obrigatório, com afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos, que se instala no organismo da pessoa infectada, podendo se multiplicar. O tempo de multiplicação do bacilo é lento, podendo durar, em média, de11 a 16 dias. O M.leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto é infecta muitas pessoas no entanto só poucas adoecem. O homem é reconhecido como única fonte de infecção (reservatório), embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados.


MODO DE TRANSMISSÃO

O homem é considerado a única fonte de infecção da hanseníase. O contágio dá-se através de uma pessoa doente, portadora do bacilo de Hansen, não tratada, que o elimina para o meio exterior, contagiando pessoas susceptíveis. A principal via de eliminação do bacilo, pelo indivíduo doente de hanseníase, e a mais provável porta de entrada no organismo passível de ser infectado são as vias aéreas superiores, o trato respiratório. No entanto, para que a transmissão do bacilo ocorra, é necessário um contato direto com a pessoa doente não tratada. O aparecimento da doença na pessoa infectada pelo bacilo, e suas diferentes manifestações clínicas, dependem dentre outros fatores, da relação parasita / hospedeiro e pode ocorrer após um longo período de incubação, de 2 a 7 anos. A hanseníase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, no entanto, raramente ocorre em crianças. Observa-se que crianças, menores de quinze anos, adoecem mais quando há uma maior endemicidade da doença. Há uma incidência maior da doença nos homens do que nas mulheres, na maioria das regiões do mundo. Além das condições individuais, outros fatores relacionados aos níveis de endemia e às condições socioeconômicas desfavoráveis, assim como condições precárias de vida e de saúde e o elevado número de pessoas convivendo em um mesmo ambiente, influem no risco de adoecer. Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistência ao bacilo, constituindo os casos Paucibacilares (PB), que abrigam um pequeno número de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. Os casos Paucibacilares, portanto, não são considerados importantes fontes de transmissão da doença devido à sua baixa carga bacilar. Algumas pessoas podem até curar-se espontaneamente. Um número menor de pessoas não apresenta resistência ao bacilo, que se multiplica no seu organismo passando a ser eliminado para o meio exterior, podendo infectar outras pessoas. Estas pessoas constituem os casos Multibacilares (MB), que são a fonte de infecção e manutenção da cadeia epidemiológica da doença. Quando a pessoa doente inicia o tratamento quimioterápico, ela deixa de ser transmissora da doença, pois as primeiras doses da medicação matam os bacilos, torna-os incapazes de infectar outras pessoas.

A hanseníase manifesta-se através de sinais e sintomas dermatológicos e neurológicos que podem levar à suspeição diagnóstica da doença. As alterações neurológicas, quando não diagnosticadas e tratadas adequadamente, podem causar incapacidades físicas que podem evoluir para deformidades. Estas pessoas constituem os casos Multibacilares (MB), que são a fonte de infecção e manutenção da cadeia epidemiológica da doença. Quando a pessoa doente inicia o tratamento quimioterápico, ela deixa de ser transmissora da doença, pois as primeiras doses da medicação matam os bacilos, torna-os incapazes de infectar outras pessoas.

FORMAS

Não contagiosas

- Indeterminada - de 5 lesões cutâneas 

- Tuberculóide

Contagiosas

- Dimonfa + de 5 lesões cutâneas 

- Virchowiana 

Indeterminada

  • Manchas hipocrômicas únicas ou múltiplas.
  • Alteração da sensibilidade
  • Diminuição da sensibilidade térmica, preservação da dolorosa e tátil.
  • Sem evidência de lesão troncular.
  • Diminuição da sudorese e rarefação de pelos
  • Baar: negativa
  • Mitsuda + ou –
  • Pode permanecer inalterada durante muito tempo antes de evoluir para a forma Tuberculóide ou para forma Virchowiana, dependendo do comportamento imunológico do indivíduo, podendo também ocorrer cura espontânea.

    Tuberculóide

  • Lesões eritemato -hipocrônicas, eritematosas, eritemato – escamosas, com bordas discretamente elevadas ou com microtubérculos.
  • Pode ocorrer comprometimento de anexos cutâneos.
  • Queda de pêlos (alopecia )
  • Diminuição ou ausência de sudorese
  • Há comprometimento da sensibilidade superficial na lesão (hipoestesia a anestesia térmica, tátil e dolorosa).
  • É classificada como paucibalilar
  • Baciloscopia – negativa
  • Teste mitsuda +
  • Há comprometimento de nervos mais precoce e mais intenso.
  • As placas variam de forma, tamanho e número.

Dimorfa

  • Lesões pré-foveolares (eritematosas planas com o centro claro).
  • Lesões eritematosas, eritemato-violáceas, ferruginosas, infiltradas, edematosas, brilhantes, escamosas com contornos internos bem definidos e externos mal definidos.
  • O comprometimento neurológico troncular é freqüente, bem como os episódios reacionais.
  • Elevado potencial incapacitante.
  • É classificada como multibacilar.
Positiva (bacilos ou raros bacilos)

  • Baciloscopia Negativa
  • Mitsuda geralmente negativo (<>
  • Presença de nódulos, infiltrações em face e pavilhões auriculares 

Virchowiana

  • Infiltração difusa com numerosas lesões eritematosas, eritemato acastanhadas, brilhantes, mal definidas e de distribuição simétrica.
  • É classificada como multibacilar.
  • Há infiltração difusa da face – região malares, supraciliares e pavilhões auriculares com formação de tubérculos e nódulos.
  • Face leonina.
  • Nódulos (aspecto tumoral, duros semelhantes a quelóides).
  • Ocasiona perda definitiva de pêlos dos cílios e supercílios (madarose).
  • Doença sistêmica, com manifestações viscerais (olhos, rins, testículos).
  • Baciloscopia (bacilos abundantes) => BAAR
  • Mitsuda negativo (<>
  • Alteração de sensibilidade
Os comunicantes têm 4X mais chances de adoecer do que os não comunicantes.

SINAIS E SINTOMAS DERMATOLÓGICOS - A hanseníase manifesta-se através de lesões de pele que se apresentam com diminuição ou ausência de sensibilidade. 

As lesões mais comuns são:
• Manchas pigmentares ou discrômicas: resultam da ausência, diminuição ou aumento de melanina ou depósito de outros pigmentos ou substâncias na pele.

• Placa: é lesão que se estende em superfície por vários centímetros. Pode ser individual ou constituir aglomerado de placas.

• Infiltração: aumento da espessura e consistência da pele, com menor evidência dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, às vezes, de eritema discreto. Pela vitropressão, surge fundo de cor café com leite. Resulta da presença na derme de infiltrado celular, às vezes com edema e vasodilatação.

• Tubérculo: designação em desuso, significava pápula ou nódulo que evolui deixando cicatriz.

• Nódulo: lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de tamanho. É processo patológico que localiza-se na epiderme, derme e/ou hipoderme. Pode ser lesão mais palpável que visível. Essas lesões podem estar localizadas em qualquer região do corpo e podem, também,acometer a mucosa nasal e a cavidade oral. Ocorrem, porém, com maior frequência, na face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas.


SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS - A hanseníase manifesta-se, além de lesões na pele, através de lesões nos nervos periféricos. Essas lesões são decorrentes de processos inflamatórios dos nervos periféricos (neurites) e podem ser causados tanto pela ação do bacilo nos nervos como pela reação do organismo ao bacilo ou por ambas. Elas manifestam-se através de:

• dor e espessamento dos nervos periféricos;

• perda de sensibilidade nas áreas inervadas por esses nervos, principalmente nos olhos, mãos e pés;

• perda de força nos músculos inervados por esses nervos principalmente nas pálpebras e nos membros superiores e inferiores. 

A neurite, geralmente, manifesta-se através de um processo agudo, acompanhado de dor intensa e edema. No início, não há evidência de comprometimento funcional do nervo, mas, freqüentemente, a neurite torna-se crônica e passa a evidenciar esse comprometimento, através da perda da capacidade de suar, causando ressecamento na pele. Há perda de sensibilidade, causando dormência e há perda da força muscular, causando paralisia nas áreas inervadas pelos nervos comprometidos. Quando o acometimento neural não é tratado pode provocar incapacidades e deformidades pela alteração de sensibilidade nas áreas inervadas pelos nervos comprometidos. 

Alguns casos, porém, apresentam alterações de sensibilidade e alterações motoras (perda de força muscular) sem sintomas agudos de neurite. Esses casos são conhecidos como neurite silenciosa.

EVOLUÇÃO DA DOENÇA

As pessoas, em geral, têm imunidade contra o Mycobacterium leprae. A maioria das pessoas não adoece. Entre as que adoecem, o grau de imunidade varia e determina a evolução da doença. A doença, inicialmente, manifesta-se através de lesões de pele: manchas esbranquiçadas ou avermelhadas que apresentam perda de sensibilidade, sem evidência de lesão nervosa troncular. Estas lesões de pele ocorrem em qualquer região do corpo, mas, com maior freqüência, na face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas. Podem, também, acometer a mucosa nasal. Com a evolução da doença não tratada, manifestam-se as lesões nos nervos, principalmente nos troncos periféricos. Podem aparecer nervos engrossados e doloridos, diminuição de sensibilidade nas áreas inervadas por eles: olhos, mãos e pés, e diminuição da força dos músculos inervados pelos nervos comprometidos. Essas lesões são responsáveis pelas incapacidades e deformidades características da hanseníase.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O diagnóstico clínico é realizado através do exame físico onde procede-se uma avaliação dermato-neurológica, buscando-se identificar sinais clínicos da doença. Antes, porém, de dar-se início ao exame físico, deve-se fazer a anamnese colhendo informações sobre a sua história clínica, ou seja, presença de sinais e sintomas dermato-neurológicos característicos da doença e sua história epidemiológica, ou seja, sobre a sua fonte de infecção. O roteiro de diagnóstico clínico constitui-se das seguintes atividades:

• Anamnese - obtenção da história clínica e epidemiológica

A anamnese deve ser realizada conversando com o paciente sobre os sinais e sintomas da doença e possíveis vínculos epidemiológicos.

- A pessoa deve ser ouvida com muita atenção e as dúvidas devem ser prontamente esclarecidas, procurando-se reforçar a relação de confiança existente entre o indivíduo e os profissionais de saúde.

- Devem ser registradas cuidadosamente no prontuário todas as informações obtidas, pois elas serão úteis para a conclusão do diagnóstico da doença, para o tratamento e para o acompanhamento do paciente.

- É importante que seja detalhada a ocupação da pessoa e suas atividades diárias.

- Além das questões rotineiras da anamnese, é fundamental que sejam identificadas as seguintes questões: alguma alteração na sua pele - manchas, placas, infiltrações, tubérculos, nódulos, e há quanto tempo eles apareceram; possíveis alterações de sensibilidade em alguma área do seu corpo; presença de dores nos nervos, ou fraqueza nas mãos e nos pés e se usou algum medicamento para tais problemas e qual o resultado.

As pessoas que têm hanseníase, geralmente, queixam-se de manchas dormentes na pele, dores, cãimbras, formigamento, dormência e fraqueza nas mãos e pés. A investigação epidemiológica é muito importante para se descobrir a origem da doença e para o diagnóstico precoce de novos casos de hanseníase.

• avaliação dermatológica - identificação de lesões de pele com alteração de sensibilidade

A avaliação dermatológica visa identificar as lesões de pele próprias da hanseníase,pesquisando a sensibilidade nas mesmas. A alteração de sensibilidade nas lesões de pele é uma característica típica da hanseníase. Deve ser feita uma inspeção de toda a superfície corporal, no sentido crânio-caudal, seguimento por seguimento, procurando identificar as áreas acometidas por lesões de pele. As áreas onde as lesões ocorrem com maior freqüência são: face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas, mas elas podem ocorrer, também, na mucosa nasal. Devem ser realizadas as seguintes pesquisas de sensibilidade nas lesões de pele: térmica, dolorosa, e tátil, que se complementam.

Pesquisa de Sensibilidade

A sensibilidade normal depende da integridade dos troncos nervosos e das finas terminações nervosas que se encontram sob a pele. Sem ela o paciente perde sua capacidade normal de perceber as sensações de pressão, tato, calor, dor e frio. Por esse motivo, é importante, para fins de prevenção, poder detectar precocemente essas lesões, já que a perda de sensibilidade, ainda que em pequena área, pode significar um agravo para o paciente. Para realização da pesquisa de sensibilidade, são necessárias algumas considerações:

• Explicar ao paciente o exame a ser realizado, certificando-se de sua compreensão para obter maior colaboração.

• Concentração do examinador e do paciente.

• Demonstrar a técnica, primeiramente, com os olhos do paciente abertos e em pele sã.

• Ocluir, então, o campo de visão do paciente.

• Selecionar aleatoriamente, a seqüência de pontos a serem testados. Tocar a pele deixando tempo suficiente para o paciente responder. Repetir o teste para confirmar os resultados em cada ponto.

• Realizar o teste em área próxima dentro do mesmo território específico, quando na presença de calosidades, cicatrizes ou úlceras. 

A pesquisa de sensibilidade térmica nas lesões e nas áreas suspeitas deve ser realizada, sempre que possível, com dois tubos de vidro, um contendo água fria e no outro água aquecida. Deve-se ter o cuidado da temperatura da água não ser muito elevada (acima de 45°C), pois neste caso poderá despertar sensação de dor, e não de calor. Devem ser tocadas a pele sã e a área suspeita com a extremidade dos tubos frio e quente, alternadamente, solicitando à pessoa que identifique as sensações de frio e de calor (quente). As respostas como menos frio, ou menos quente devem também ser valorizadas nessa pesquisa. 

Na impossibilidade de fazer-se o teste com água quente e fria, pode-se utilizar um algodão embebido em éter como procedimento alternativo. Nesse caso, a pele sã e a área suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com um pedaço de algodão embebido em éter e, ao paciente, deve-se solicitar que diga quando tem a sensação de frio, sendo comparado os resultados do toque na pele sã e na área suspeita. Já a pesquisa de sensibilidade tátil nas lesões e nas árebias suspeitas é apenas com uma mecha fina de algodão seco. Da mesma forma, deve ser explicada para a pessoa examinada antes de sua realização.

A pele sã e a área suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com a mecha de algodão seco e, ao indivíduo examinado, perguntar-se-á se sente o toque. Após a comparação dos resultados dos toques, pode-se concluir sobre a alteração de sensibilidade tátil nas lesões ou nas áreas suspeitas. A pesquisa da sensibilidade protetora é realizada nas lesões, nos membros inferiores e superiores utilizando-se a ponta de uma caneta esferográfica. Essa pesquisa é a mais importante para prevenir incapacidades, pois detecta precocemente diminuição ou ausência de sensibilidade protetora do paciente.


• avaliação neurológica - identificação de neurites, incapacidades e deformidades

Hanseníase é doença infeciosa, sistêmica, com repercussão importante nos nervos periféricos. O processo inflamatório desses nervos (neurite) é um aspecto importante da hanseníase. Clinicamente, a neurite pode ser silenciosa, sem sinais ou sintomas, ou pode ser evidente, aguda, acompanhada de dor intensa, hipersensibilidade, edema, perda de sensibilidade e paralisia dos músculos. No estágio inicial da doença, a neurite hansênica não apresenta um dano neural demonstrável, contudo, sem tratamento adequado freqüentemente, a neurite torna-se crônica e evolui, passando a evidenciar o comprometimento dos nervos periféricos: a perda da capacidade de suar (anidrose), a perda de pelos (alopecia), a perda das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil, e a paralisia muscular.

Os processos inflamatórios podem ser causados tanto pela ação do bacilo nos nervos, como pela resposta do organismo à presença do bacilo, ou por ambos, provocando lesões neurais, que se não tratadas, podem causar dor e espessamento dos nervos periféricos, alteração de sensibilidade e perda de força nos músculos inervados por esses nervos, principalmente nas pálpebras e nos membros superiores e inferiores, dando origem a incapacidades e deformidades. Os profissionais de saúde devem ter, sempre, uma atitude de vigilância em relação ao potencial incapacitante da doença, causado pelo comprometimento dos nervos periféricos. Por isso é muito importante que a avaliação neurológica do paciente com hanseníase seja feita com freqüência para que possam, precocemente, ser tomadas as medidas adequadas de prevenção e tratamento de incapacidades físicas.

Assim sendo, a avaliação neurológica deve ser realizada no momento do diagnóstico, semestralmente e na alta do tratamento, na ocorrência de neurites e reações ou quando houver suspeita das mesmas, durante ou após o tratamento PQT e sempre que houver queixas.

Os principais nervos periféricos acometidos na hanseníase são os que passam:

• pela face - trigêmeo e facial, que podem causar alterações na face, nos olhos e no nariz;
• pelos braços - radial, ulnar e mediano, que podem causar alterações nos braços e mãos;
• pelas pernas - fibular comum e tibial posterior, que podem causar alterações nas pernas e pés.

A identificação das lesões neurológicas é feita através da avaliação neurológica e é constituída pela inspeção dos olhos, nariz, mãos e pés, palpação dos troncos nervosos periféricos, avaliação da força muscular e avaliação de sensibilidade nos olhos, membros superiores e membros inferiores.

Manual de Prevenção de Incapacidades disponível no site: 

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/MANPREV2000.pdf).

a) Inspeção dos olhos, nariz, membros superiores e inferiores

A inspeção dos olhos objetiva verificar os sinais e sintomas decorrentes da presença do bacilo e do comprometimento dos nervos que inervam os olhos. Consiste em perguntar ao indivíduo se sente ardor, coceira, vista embaçada, ressecamento dos olhos, pálpebras pesadas, lacrimejamento, ou outros sintomas. Deve ser verificado se existem nódulos, infiltrações, secreção, vermelhidão (hiperemia), ausência de sobrancelhas (madarose), cílios invertidos (triquíase), eversão (ectrópio) e desabamento da pálpebra inferior (lagoftalmo), ou opacidade da córnea. Ainda deve ser verificado se há alteração no contorno, tamanho e reação das pupilas, e se as mesmas apresentam-se pretas ou esbranquiçadas.

Toda pessoa que tem problemas no tato (alteração de sensibilidade) vale-se dos olhos para proteger-se. Por isso mesmo um paciente de hanseníase deve ter seus olhos cuidadosamente examinados, pois a possibilidade de falta de visão e de visão e tato juntos deixa o paciente extremamente desprotegido.

Já a inspeção do nariz é feita para se verificar os sinais e sintomas decorrentes da presença do bacilo e o comprometimento da mucosa e da cartilagem do nariz. Para tanto, pergunta-se se o nariz está entupido e se há sangramento ou ressecamento do mesmo. Deve ser feita uma inspeção do nariz, verificando as condições da pele, da mucosa e do septo nasal, bem como se há perfuração do septo nasal, desabamento do nariz ou outros sinais característicos da doença. A mucosa deve ser examinada, verificando se há alteração na cor, na umidade (muita secreção ou ressecamento), e se há crostas, atrofias, infiltração ou úlceras na mucosa.

A inspeção dos membros superiores serve para verificar os sinais e sintomas decorrentes do comprometimento dos nervos que inervam as mãos, devendo, para tanto, ser questionado sobre a possível diminuição da força, dormência, ou outros sintomas.

Inclui, também, a verificação da existência de ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos, cicatrizes, atrofias musculares e reabsorções ósseas (perda de uma ou mais falanges dos dedos, ou parte de uma delas).

A inspeção dos membros inferiores verifica os sinais e sintomas decorrentes do comprometimento dos nervos que inervam os pés. Compreende a investigação sobre a possível existência de dor, dormência, perda de força, inchaço, ou outros sintomas. Deve ser verificado se há ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos, úlceras, cicatrizes, reabsorções ósseas, atrofias musculares, ou outros sintomas. A observação da marcha (modo de andar) do paciente que pode apresentar características de comprometimento neural (pé caído) não pode deixar de ser feita.

b) Palpação dos troncos nervosos periféricos

Este procedimento visa verificar se há espessamento dos nervos que inervam os membros superiores e inferiores, visando prevenir lesões neurais e incapacidades. O profissional de saúde deve ficar em frente ao paciente que está sendo examinado, posicionando-a de acordo com a descrição específica da técnica de palpação de cada nervo.

O nervo deve ser palpado com as polpas digitais do segundo e terceiro dedos, deslizando-os sobre a superfície óssea, acompanhando o trajeto do nervo, no sentido de cima para baixo. Não se deve esquecer que se os nervos estiverem inflamados poderão estar sensíveis ou doloridos, merecendo cuidado e pouca força ao serem palpados.

Deve-se verificar em cada nervo palpado:

• se há queixa de dor espontânea no trajeto do nervo;

• se há queixa de choque ou de dor nos nervos durante a palpação;

• se há espessamento do nervo palpado com o nervo correspondente, no lado oposto;

• se há alteração na consistência do nervo: se há endurecimento, amolecimento;

• se há alteração na forma do nervo: se existem abcessos e nódulos;

• se o nervo apresenta aderências.

c) Avaliação da força muscular

A avaliação da força muscular tem o objetivo de verificar se existe comprometimento funcional dos músculos inervados pelos nervos que passam pela face, membros superiores e inferiores. Este comprometimento é evidenciado pela diminuição ou perda da força muscular.

d) Teste da mobilidade articular das mãos e pés

Objetiva verificar se existem limitações na amplitude dos movimentos das articulações dos dedos das mãos e dos pés. Essas limitações indicam comprometimento funcional dos músculos inervados pelos nervos que passam pelas mãos e pelos pés e podem manifestar-se através degarras e de articulações anquilosadas (sem movimento).

Procedimentos:

• verifique a mobilidade das articulações das mãos e dos pés através da movimentação ativa e passiva das mesmas;

• peça ao examinado que movimente as articulações dos pés e das mãos;

• faça a movimentação passiva das articulações dos pés e das mãos, fixando a articulação proximal a ser a ser examinada, com uma das mãos. Com a outra mão, faça movimentos de extensão e flexão.

e) Avaliação da sensibilidade dos olhos, membros superiores e inferiores. A avaliação de sensibilidade das áreas inervadas pelos nervos periféricos tem o objetivo de verificar se existe algum comprometimento dos mesmos - um dos sinais característicos da hanseníase.

Procedimentos:

• procure um ambiente tranquilo e confortável, com o mínimo de interferência externa;

• explique à pessoa examinada o teste que será realizado;

• demonstre o teste numa área da pele com sensibilidade normal;

• peça-lhe que feche os olhos e os mantenha fechados;

• teste os pontos com a caneta esferográfica de ponta grossa perpendicularmente à pele;

• peça que diga “sim” quando sentir o toque;

• volte a cada ponto duas vezes, para certificar-se da resposta;

• registre a resposta, “sim” ou “não”, em cada ponto especificamente, de acordo com o seguinte critério:

Sim - sente o toque: tem sensibilidade;

Não - não sente o toque: não tem sensibilidade.

• diagnóstico diferencial

A baciloscopia é o exame microscópico onde se observa o Mycobacterium leprae, diretamente nos esfregaços de raspados intradérmicos das lesões hansênicas ou de outros locais de coleta selecionados: lóbulos auriculares e/ou cotovelos, e lesão quando houver. É um apoio para o diagnóstico e também serve como um dos critérios de confirmação de recidiva quando comparado ao resultado no momento do diagnóstico e da cura. Por nem sempre evidenciar o Mycobacterium leprae nas lesões hansênicas ou em outros locais de coleta, a baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico da hanseníase. Mesmo sendo a baciloscopia um dos parâmetros integrantes da definição de caso, ratifica-se que o diagnóstico da hanseníase é clínico. Quando a baciloscopia estiver disponível e for realizada, não se deve esperar o resultado para iniciar o tratamento do paciente. O tratamento é iniciado imediatamente após o diagnóstico de hanseníase e a classificação do paciente em pauci ou multibacilar baseado no número de lesões de pele.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A hanseníase pode ser confundida com outras doenças de pele e com outras doenças neurológicas que apresentam sinais e sintomas semelhantes aos seus. Portanto, deve ser feito diagnóstico diferencial em relação a essas doenças.

As lesões de pele características da hanseníase são: manchas esbranquiçadas ou avermelhadas, lesões em placa, infiltrações e nódulos. As principais doenças de pele que fazem diagnóstico diferencial com hanseníase, são:

• Pitiríase Versicolor (pano branco) - micose superficial que acomete a pele, e é causada pelo fungo Ptirosporum ovale. Sua lesão muda de cor quando exposta ao sol ou calor (versicolor). Ao exame dermatológico há descamação furfurácea (lembrando farinha fina). Sensibilidade preservada.

• Eczemátide - doença comum de causa desconhecida, ainda é associada à dermatite seborreica, parasitoses intestinais, falta de vitamina A, e alguns processos alérgicos (asma, rinite, etc). No local da lesão, a pele fica parecida com pele de pato (pele anserina: são as pápulas foliculares que acometem cada folículo piloso). Sensibilidade preservada.

• Tinha do corpo - micose superficial, com lesão hipocrômica ou eritematosa, de bordos elevados. Pode acometer várias partes do tegumento e é pruriginosa. Sensibilidade preservada.

• Vitiligo - doença de causa desconhecida, com lesões acrômicas. Sensibilidade preservada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM RELAÇÃO A OUTRAS DOENÇAS DERMATOLÓGICAS

Existem doenças que provocam lesões de pele semelhantes às lesões características da hanseníase, e que podem ser confundidas com as mesmas.

As lesões neurológicas da hanseníase podem ser confundidas, entre outras, com as de:

• síndrome do túnel do carpo;
• neuralgia parestésica;
• neuropatia alcoólica;
• neuropatia diabética;
• lesões por esforços repetitivos (LER).

TRATAMENTO

O tratamento do paciente com hanseníase é fundamental para curá-lo, fechar a fonte de infecção interrompendo a cadeia de transmissão da doença, sendo portanto estratégico no controle da endemia e para eliminar a hanseníase enquanto problema de saúde pública. O tratamento integral de um caso de hanseníase compreende o tratamento quimioterápico específico - a poliquimioterapia (PQT), seu acompanhamento, com vistas a identificar e tratar as possíveis intercorrências e complicações da doença e a prevenção e o tratamento das incapacidades físicas. Há necessidade de um esforço organizado de toda a rede básica de saúde no sentido de fornecer tratamento quimioterápico a todas as pessoas diagnosticadas com hanseníase. O indivíduo, após ter o diagnóstico, deve, periodicamente, ser visto pela equipe de saúde para avaliação e para receber a medicação. Na tomada mensal de medicamentos é feita uma avaliação do paciente para acompanhar a evolução de suas lesões de pele, do seu comprometimento neural, verificando se há presença de neurites ou de estados reacionais. Quando necessárias, são orientadas técnicas de prevenção de incapacidades e deformidades. São dadas orientações sobre os auto cuidados que ela deverá realizar diariamente para evitar as complicações da doença, sendo verificada sua correta realização.

O encaminhamento da pessoa com hanseníase para uma Unidade de Referência somente está indicado quando houver necessidade de cuidados especiais - no caso de intercorrências graves ou para correção cirúrgica. Nestes casos, após a realização do procedimento indicado, ela deve retornar para o acompanhamento rotineiro em sua unidade básica.

O tratamento específico da pessoa com hanseníase, indicado pelo Ministério da Saúde, é a poliquimioterapia padronizada pela Organização Mundial de Saúde, conhecida como PQT, devendo ser realizado nas unidades de saúde. A PQT mata o bacilo tornando-o inviável, evita a evolução da doença, prevenindo as incapacidades e deformidades causadas por ela, levando à cura. O bacilo morto é incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiológica da doença. Assim sendo, logo no início do tratamento, a transmissão da doença é interrompida, e, sendo realizado de forma completa e correta, garante a cura da doença. A poliquimioterapia é constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina, com administração associada. Essa associação evita a resistência medicamentosa do bacilo que ocorre com freqüência quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doença. É administrada através de esquema-padrão, de acordo com a classificação operacional do doente em Pauci ou Multibacilar. A informação sobre a classificação do doente é fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso. Para crianças com hanseníase, a dose dos medicamentos do esquema-padrão é ajustada, de acordo com a sua idade. Já no caso de pessoas com intolerância a um dos medicamentos do esquema-padrão, são indicados esquemas alternativos. A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizadas pelo esquema terapêutico.

Esquema Paucibacilar (PB)

Neste caso é utilizada uma combinação da rifampicina e dapsona, acondicionados numa cartela, no seguinte esquema:

• medicação:

- rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada,

- dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária autoadministrada;

• duração do tratamento: 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina.

• critério de alta: 6 doses supervisionadas em até 9 meses

Esquema Multibacilar (MB)

Aqui é utilizada uma combinação da rifampicina, dapsona e de clofazimina, acondicionados numa cartela, no seguinte esquema:

• medicação:

- rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada;

- clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cápsulas de 100 mg) com administração supervisionada e uma dose diária de 50mg auto-administrada; e

- dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária autoadministrada;

• duração do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina;

• critério de alta: 12 doses supervisionadas em até 18 meses.

Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas lesões e/ou extensas áreas de infiltração cutânea poderão apresentar uma regressão mais lenta das lesões de pele. A maioria desses doentes continuará melhorando após a conclusão do tratamento com 12 doses. É possível, no entanto, que alguns desses casos demonstrem pouca melhora e por isso poderão necessitar de 12 doses adicionais de PQT-MB.

Esquemas de tratamento para crianças

Para crianças com hanseníase, as doses de medicamentos dos esquemas Paucibacilar e Multibacilar, são ajustadas da seguinte forma:

Criança/PB

Idade

0 à 5 anos :

Dapsona auto administrada - 25mg
Dapsona supervisionada - 25 mg
Rifampicina supervisionada - 150 a 300 mg 

De 6 à 14 anos:

Dapsona auto administrada - 50 - 100 mg
Dapsona supervisionada - 50 - 100 mg
Rifampicina supervisionada -300 - 450 mg 

Criança/MB 

0 à 5 anos :

Dapsona auto administrada supervisionada (mês) - 25 mg 25 mg 
Rifampicina supervisionada - 150 a 300 mg
Clofazimina 
auto administrada supervisionada (mês) - 100 mg/semana 100 mg 

De 6 à 14 anos:
Dapsona auto administrada supervisionada (mês) - 50 -100mg 50 - 100 mg 
Rifampicina supervisionada - 300 a 450 mg
Clofazimina 
auto administrada supervisionada (mês) - 150mg/semana 150-200 mg 
Efeitos Colaterais

RIFAMPICINA: cutâneos(prurido), gastrintestinais, (náuseas, vômitos), hepáticos (icterícia), hematopoéticos (epistaxes), anemia hemolítica(tremores,febre), síndrome pseudogripal(calafrios, astenia).

DAPSONA: cutâneos(dermatite), hepático( icterícia), hemolíticos(tremores, cianose), insônia e neuropatia motora periférica.

CLOFAZIMINA: cutâneos (ressecamento da pele) e gastrointestinais (dor abdominal e diminuição do peristaltismo).

Situações Especiais

Hanseníase e Gravidez ( Gravidez e aleitamento materno não contra-indicam a administração da poliquimioterapia).

Hanseníase e tuberculose ( Na vigência de tuberculose e hanseníase, a Rifampicina deve ser administrada na dose requerida para tratar tuberculose, ou seja, 600mg|dia)

Hanseníase e Aids (O esquema PQT padrão não deve ser alterado). São episódios inflamatórios agudos e sub-agudos de hipersensibilidade ao Mycobacterium leprae. Podem ocorrer antes, durante ou após o tratamento da Hanseníase.

O que é reação hansênica?
Hanseníase é uma doença bacteriana que afeta a pele e os nervos. Pode causar a perda da sensibilidade, fraqueza muscular e paralisia. Uma característica da hanseníase é a possibilidade da ocorrência de reações - períodos de inflamação aguda no curso de uma doença crônica que podem afetar os nervos. Esta inflamação aguda é causada pela atuação do sistema imunológico do hospedeiro que ataca o Mycobacterium leprae.Uma vez que os bacilos da hanseníase afetam a pele e os nervos, as reações hansênicas causam inflamação nestes lugares. A inflamação em uma lesão de pele pode ser incômoda, mas raramente é grave. Por outro lado, a inflamação em um nervo pode causar graves danos, como a perda da função originada do edema e da pressão no nervo.

A inflamação é a resposta usual do organismo à infecção, e suas características típicas são:

• Edema • Calor • Rubor • Dor • Perda da função

Os Estados reacionais podem ser:

TIPO I (REAÇÃO REVERSA)

Reação tipo I ou Reação Reversa é causada pelo aumento da atividade do sistema imunológico lutando contra o bacilo da hanseníase ou mesmo contra os restos dos bacilos mortos. Isto conduz à instalação de um processo inflamatório agudo onde quer que haja bacilos de Hanseníase no corpo, principalmente na pele e nos nervos.

Novas lesões dermatológicas, infiltração; Alteração de cor, edema nas lesões antigas, dor e espessamento dos nervos (neurites).

Tratamento Reação Tipo I
· Repouso

· Prednisona 1 a 2mg/Kg/dia até regressão clínica

· Redução em intervalos fixos

· Imobilização do seguimento com neurite

· Avaliar indicação de cirurgia descompressiva

Esquema de tratamento com prednisona:

60mg/dia...............................................Até regressão clínica

50mg/dia ............................................... 15 dias
40mg/dia ............................................... 15 dias
30mg/dia ............................................... 15 dias
20mg/dia ............................................... 15 dias
15mg/dia ............................................... 15 dias
10mg/dia ............................................... 15 dias
05mg/dia ............................................... 15 dias

Retornar à dose imediatamente anterior em caso de agravamento do quadro clínico.

A neurite é acompanhada da perda da força, atrofia dos músculos e manifestações dolorosas variadas que vão desde os formigamentos até dores intensas.
  • Aguda: caracteriza-se por dor e espessamento súbito de nervos periféricos .
  • Silenciosa: não há um quadro agudo, só é percebida pelo paciente.
  • Tratamento medicamentoso;
  • Infiltrações;
  • Imobilização do membro afetado por 15 dias;
  • Fisioterapia;
  • Neurocirurgia.
REAÇÃO TIPO II OU ENH

Reação tipo II ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH), ocorre quando um grande número de bacilos da Hansen é morto e gradualmente decomposto. As proteínas dos bacilos mortos provocam uma reação alérgica. Uma vez que estas proteínas estão na corrente circulatória, a reação tipo II poderá envolver todo o corpo, causando sintomas generalizados. 

Eritema Nodoso Hansênico nódulos vermelhos e dolorosos, febre, anemia, artralgia, anorexia, mal estar generalizado, dor e espessamento neural.


ALTA 

Alta por cura: Quando completar as doses preconizadas.

Alta por óbito: Quando for a óbito.

Alta por múltiplo fichamento: Quando houver múltiplos fichamentos no sistema.

Alta por erro diagnostico: Cujo diagnostico de hanseníase foi errôneo.

RECIDIVA
PACIENTES BAUCIBACILAR:

· Apresentar dor em nervo não afetado anteriormente

· Novas alterações de sensibilidade

· Lesões cutâneas novas

· Exacerbação de lesões anteriores que não respondam a corticoterapia.

PACIENTE MULTIBACILAR:
· Lesões cutâneas virchovianas ou dimorfas

· Lesões reacionais após 3 anos de alta por cura ou que continuam com reações após 5 anos de alta.

Referência: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia para o Controle da hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 

HANSENÍASE TEM CURA!!


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