Enfermagem: Cuidando de paciente com diarréia

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (World Health Organization - WHO), diarreia é a ocorrência de fezes líquidas e soltas pelo menos três vezes num período de 24 horas. Portanto, ocorre má absorção de água e sais com o aumento do volume, fluidez e da frequência das evacuações em relação ao seu hábito intestinal. Ocorre aumento no teor de água eliminada junto ao bolo fecal, independente do número de evacuações, podendo haver presença de muco, pus ou sangue. A fluidez normal intestinal e o balanço eletrolítico estão tão finamente afinados que uma simples modificação no conteúdo luminal pode resultar em diarreia (RIBEIRO, 2000).  A diarreia é um sintoma comum de infecção gastrointestinal, que pode ter várias origens. 

Líquidos circulantes do Trato Gastrointestinal (TGI)

Durante 24 horas, cerca de 10 litros de fluidos circulam pelo trato gastrointestinal. Destes, aproximadamente 8 litros são produzidos endogenamente, provenientes das secreções digestivas, entre elas: secreção salivar (1 litro), suco gástrico (2 litros), secreção biliar (1 litro), suco pancreático (2 litros) e secreção intestinal, particularmente proveniente do duodeno e jejuno proximal (2 litros). O restante é proveniente da dieta. Assim, destes 10 litros de fluidos que passam diariamente pelo trato digestivo, cerca de 8 litros são absorvidos no intestino delgado e 1-2 litros são absorvidos no cólon, sendo excretados pelas fezes somente 100-200 ml de água por dia. O trato gastrointestinal absorve, então, cerca de 98% do volume total que passa por ele durante as 24 horas. (FUGESP - Nutrição)

Funcionamento do TGI

1. Estômago e o duodeno, com o auxílio do pâncreas e da vesícula, digerem os alimentos.

2. O intestino delgado (jejuno e íleo) absorvem grande parte dos nutrientes digeridos e um pouco de água.

3. O cólon absorve uma grande quantidade de água e um pouco de nutrientes digeridos. Tudo o que não foi digerido ou absorvido ao final do cólon sai nas fezes.

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Epidemiologia

A doença diarreica aguda é reconhecida como importante causa de morbimortalidade no Brasil, mantendo relação direta com as precárias condições de vida e saúde dos indivíduos, em consequência da falta de saneamento básico, desnutrição crônica, entre outros fatores (BRASIL, 2010). Esta associada com vômito e fezes.

Classificações da diarreia

Os distúrbios diarreicos envolvem:

• Estômago e intestinos (gastroenterite)
• Intestino delgado (enterite)
• Cólon (colite)
• Intestinos e cólon (enterocolite)

Patogenia pode penetrar na mucosa - Diarreia sistêmica

Hemograma, hemocultura, gasometria para pesquisar distúrbio hidro-eletrolítico. Deve ser feita uma avaliação criteriosa: investigar inicio, evolução, uso de medicação, exposição a fatores de risco, sintomas específicos (fezes, dor e distensão abdominal) e associadas, débito urinário, tolerância T.R.O(Terapia de Reidratação Oral). Em criança com desidratação grave em terapia IV, exames devem ser solicitados.

PATÓGENOS NO TGI (Trato Gastrointestinal)

LIBERAÇÃO DE ENTEROTOXINAS

(Baixa absorção intestinal)

AUMENTO DA SECREÇÃO DE ÁGUA E ELETRÓLITOS

Diarreia aguda

A diarreia aguda é uma doença que se caracteriza pela diminuição da consistência das fezes e/ou aumento no número de evacuações. Com frequência é acompanhada de vômitos, febre e dor abdominal. Algumas vezes pode apresentar muco e sangue (disenteria). Em geral é autolimitada, tende a curar espontaneamente, com duração de até 14 dias, e sua gravidade depende da presença e intensidade da desidratação (BRASIL, 2010). Devido ao aumento súbito da frequência, do volume e alteração da consistência das fezes, há perda de água e eletrólitos. Por conta da alta motilidade, ocorre mais episódios de eliminação. 

O modo de transmissão é por via fecal-oral, descrito por Tavares e Marinho (2007):

• Transmissão indireta: ingestão de água e alimentos contaminados, contato com objetos contaminados (Ex.: utensílios de cozinha, acessórios de banheiros, equipamentos hospitalares).

• Transmissão direta: pessoa a pessoa (Ex.: mãos contaminadas) e de animais para as pessoas.

Os manipuladores de alimentos e vetores, como as moscas, formigas e baratas, podem contaminar, principalmente, os alimentos e utensílios. 

Locais de uso coletivo, tais como escolas, creches, hospitais e penitenciárias apresentam maior risco de transmissão.

Frequentemente é causada por agente infeccioso no trato gastrointestinal (TGI), que podem ser vírus/rotavírus, bactérias, parasitoses ou verminose - nesse caso, por falta de estrutura sanitária, saneamento básico precário e não uso de água tratada. Em muitos casos, em comunidades através de Educação Permanente, são dadas as orientações para o cuidado com a água a ser consumida, porém o tratamento é aderido inicialmente, mas muitas vezes ocorre a tomada dos velhos hábitos, assim ocorrendo a re-contaminação. E quantos a alimentos, a importância de tratar frutas, verduras, legumes e folhosos, além disso é necessário considerar até mesmo a prova de frutas em mercados e feirinhas, pois geralmente estes contém clorofórmios fecais devido a exposição. Como etiologia não infecciosa, há alguns mecanismos desencadeadores, como: a presença de substâncias osmoticamente ativas na luz intestinal, hipersecreção intestinal, deficiência enzimática levando a disabsorção de nutrientes como carboidratos e lipídios, deficiência de zinco, alterações da permeabilidade intestinal, além de efeitos de alguns fármacos como: digitálicos, magnésio, lactulose, sorbitol, antibióticos, entre outros.

Algumas bactérias e vírus atingem mais as crianças, principalmente as menores de 1 ano que são mais predispostas pelo desmame precoce e desnutrição. Já outras bactérias atingem mais os adultos. Os parasitas (ameba, giárdia, etc.) e os helmintos (ascaris, ancilostomídeos, etc.) atingem uma grande parcela da população (BRASIL, 2010). A OMS estima que cada ano ocorrem 1,3 milhões de óbitos em crianças menores de 5 anos. Sendo 90% dos casos fatais em menores de 1 ano. Nesses casos, a maioria das crianças são desnutridas, de baixo nível sócio econômico, em condições precárias de nutrição, habitação e saneamento básico, pais sem escolaridade e sem acesso ao serviço de saúde.

Diarreia sugestiva de rotavírus

O rotavírus é um vírus que causa diarreia grave freqüentemente acompanhada de febre e vômitos. É uma das principais causas de gastroenterites e de óbitos em crianças menores de cinco anos em todo mundo. A maioria das crianças se infecta nos primeiros anos de vida e os casos mais graves ocorrem em crianças até os dois anos de idade. Ocorre febre baixa em média por 48 horas, com episódios frequentes e persistentes de vômito no inicio, que pode durar de 7 a 9 dias. O período de incubação é de 24 a 48 horas. Os rotavírus, eliminados em grande concentração nas fezes infectadas, são transmitidos pela via fecal-oral, por água, alimentos e objetos contaminados, por pessoa a pessoa e, provavelmente, secreções respiratórias, mecanismos que permitem a disseminação explosiva da doença. As medidas tradicionais de higiene e de saneamento básico não são suficientes para sua prevenção, por ser uma doença de fácil contágio entre as pessoas e de curta incubação. A melhor maneira para o controle da diarreia por Rotavírus é a utilização da vacina. Vacina contra rotavírus disponível em postos de saúde e no setor privado.

Diarreia Invasiva/inflamatória 

Na diarreia invasiva (inflamatória) ocasionada por algumas bactérias (Shigella, Salmonela, Campylobacter jejuni etc) a lesão a célula epitelial do intestino impede a absorção de nutrientes. Nesta situação pode haver também um componente secretório, uma vez que a mucosa invadida produz substâncias (bradicinina e histamina) que estimulam a secreção de eletrólitos para o lúmen intestinal.

Tratar a água

Diagnóstico Clínico de Diarreia Aguda

• Anamnese (idade, início e duração da diarreia; característica das fezes, manifestação predominante e sintomas associados; gravidade da doença; área geográfica; história de  medicação recente; história de viagem, história dietética e doenças subjacentes) e exame  físico (sinais de desidratação; exame do abdômen, toque retal). 

Diagnóstico clínico por etiologia

• Diarreia por bactéria invasiva: dor abdominal, cólicas, urgência fecal, tenesmo, febre elevada e dejeções freqüentes de pequeno volume com sangue e pus. Principais agentes etiológicos são a Echerichia coli invasora, Shiguella, Salmonella, Yersinia enterocolitica e Campylobacter. 

• Diarreia por bactéria toxigênica: dor abdominal tipo cólica, diarreia profusa com fezes líquidas tipo água de arroz, náuseas, vômitos e astenia. Principais agentes são a Echerichia coli enterotoxigênica e Vibrio cholerae.

• Diarreia viral: Geralmente causada pelo Rotavírus, acomete menores de 5 anos,cursa com ausência de febre ou febre baixa, anorexia, vômitos e diarreia aquosa, autolimitado. 

• Diarreia por protozoários: Entamoeba histolytica e Giárdia lâmblia - Diarreia persistente por mais de 7 dias aquosa ou sanguinolenta.

• Diarreia por uso de antibióticos: Enterocolite por Clostridium difficile. 

Exame Laboratorial:

• EPF: Diarréia aquosa associada a desidratação ou a perda de sangue, suspeitar de Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis, Criptosporidium parvum e Isospora belli.

• Pesquisa de Leucócitos Fecais: avaliar diarreia invasiva

• Coprocultura: diarreia sanguinolenta de intensidade moderada a grave e quadros de diarreias persistentes. 

• Pesquisa de sangue oculto nas fezes. 

• Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos: diarreia profusa com desidratação moderada a grave. Nos casos de cólera. 

• Hemoculturas - nos casos de suspeita de Salmoneloses, diarreia invasivas com febre, tenesmo, queda do estado geral. 

• Outros exames: pesquisa de vírus nas fezes, Pesquisa de PH fecal, microscopia de campo escuro (Vibrio sp.).

Diagnóstico diferencial

•  Disfunções colônicas 
• Doença inflamatória Intestinal 
• Neoplasia de Cólon 
• Tumores produtores de Hormônios 
• Endocrinopatias- Hipertireodismo 
• Abdômen Agudo (apendicite, diverticulite, anexite)
• Medicamentos (laxativos, diuréticos, anticolinérgicos) 
• Toxinas alimentares

Exame de Imagem

Retossigmoidoscopia/Colonoscopia: indicado para pacientes disentéricos que não apresentam resposta ao tratamento específico, naqueles com sintomas intensos de proctite (tenesmo e dor retal) e na suspeita de colite pseudomembranosa.

Diarreia Crônica

Eliminação de fezes amolecidas com aumento da frequência por mais de 14 dias. É associada aos distúrbios de má absorção, defeitos anatômicos, motilidade intestinal. As principais causas são as doenças inflamatórias intestinais, como a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa, AIDS, infecção por ameba e outros parasitas, tumores e hipertireoidismo.

Fatores de risco: Crianças que tiveram a amamentação suspensa antes de completar 6 meses; condição nutricional e imunológica; imunodeprimidos; clorofórmios fecais (água e alimento); higiene; saneamento; ambiental; nível sócio econômico; uso de antibiótico; escolaridade materna; baixo peso.

Diagnóstico: Pode ser difícil e requer que o médico faça um histórico cuidadoso e realize exame físico. Os tipos de testes que o médico pode pedir serão baseados nos sintomas e histórico. Esses testes podem incluir de sangue ou de fezes. As culturas de fezes podem ser usadas para testar para bactérias. Testes especiais podem ser necessários para diagnosticar alguns parasitas. Casos estes testes iniciais não revelem a causa da diarreia, testes adicionais podem ser feitos, incluindo raio-x e endoscopia.

Diarreia que não é causada por infecção pode ser resultado de várias causas, como:

• Desordens do pâncreas (pancreatite crônica, deficiências da enzima pancreática, fibrose cística).

• Desordens intestinais (colite, síndrome do intestino irritável, doença de Crohn).

• Medicamentos (antibióticos, laxantes).

• Intolerância a certos alimentos e aditivos alimentares (proteína de soja, leite de vaca, sorbitol, frutose, olestra).

• Desordens da tireoide (hipertireoidismo).

• Cirurgia do abdômen ou trato intestinal.

• Tumores.

• Redução de fluxo sanguíneo ao intestino.

• Alterações na função imunológica (deficiências de imunoglobina, AIDS, doença auto-imune).

• Desordens hereditárias (fibrose cística, deficiências enzimáticas).

Por que deve-se fazer exame parasitológico de fezes (básico)

Avaliar a presença de verminoses ou parasitas

Importância da amamentação contra a diarreia

"O aleitamento materno exclusivo durante os primeiros seis meses de vida reduz o número de contaminações decorrentes do uso de mamadeiras e/ou do consumo de alimentos contaminados, além de aumentar a resistência das crianças contra doenças que possam produzir a diarreia" (BRASIL, 2010, p.43).

Acesse o manual do Ministério da saúde em Manejo do paciente com Diarreia 

Terapêutica

Importante salientar sobre a Terapia de Reidratação Oral (TRO)

Objetivo

• Reidratação
• Terapia líquida (VO. ou EV.)
• Reintrodução de dieta adequada
• Tratar causa subjacente
• Prevenção da transmissão

Terapia de Reidratação Oral é indicado por via endovenosa em caso grave para prevenir mortalidade. Em 1982, o Ministério da Saúde adotou a TRO como modelo de controle de doenças diarreicas. Cerca de 95% das crianças que desidratam, poderão ser tratadas por via oral.

Antibioticoterapia

• Uso na diarreia aguda

• Pode ser considerada em imunossuprimidos em sintomas graves, em diarreia persistente em transplantados.

• Disenteria - em queda de estado geral e em casos graves de colite

Cabe a enfermagem, checar hidratação e sinais de desidratação. 

OBS.: Avaliar hidratação - sinal de prega. Lembrar que o sinal de prega em paciente hidratado desaparece rapidamente; em caso de desidratação leve, desaparece de forma lenta e em caso de desidratação grave, muito lentamente.

Em caso de o paciente apresentar estado grave comunicar ao médico para que seja prescrita solução venosa que deve ser administrada até estabilizar, além de solicitar coleta de exames para investigar o motivo da diarreia. É papel da enfermagem estabelecer comunicação com a nutrição, prevenir transmissão através de medidas de higiene e orientações sobre o assunto, realizar tratamento conforme prescrição médica e manutenção de integridade cutâneo-mucosa. 

IMPORTANTE

• Quanto a relação diarreia e alimentação, deve-se evitar a desnutrição.
• Deve-se estar alerta à linha amarela do cartão da criança. (Vacinação)
• Como medida preventiva, manter a amamentação nas crianças com ou maiores de 6 meses. 
• Deve-se ter cuidado com o lixo, como e onde armazenar.
• Imunização em dia
• Suplementação de vitamina A
• Higiene pessoal e doméstica , atenção à lavagem de mãos

Quanto ao controle de epidemias/surto

• Registrar casos para conhecer a demanda
• Visita domiciliar em caso de suspeita ou surto epidêmico
• Identificar a fonte de contaminação, a fim de traçar planejamento para tratar e dar suporte.
• Retaguarda laboratorial para identificar agente etiológico
• Disponibilidade de tratamento adequado/oportuno

Observações

• Desidratação ocorre com a piora da diarreia; peculiares do lactente.
• Distúrbio comum dos líquidos corporais na infância, ocorrendo sempre que o débito total de líquido exceda a ingesta total.
• Pode resultar de perdas insensíveis (pele e trato respiratório) ou perda sensíveis (renal e gastrointestinal)

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Capacitação em monitorização das doenças diarreicas agudas – MDDA : manual do monitor / Ministério  da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília Editora do Ministério da Saúde, 2010. 94 p. : il. color. – (Série F. Comunicação e Educação em Saúde).

RIBEIRO, H. Diarrheal disease in developing nation. Am J Gastroenterol v.95 p. 14-15, 2000.

TAVARES, W.; MARINHO, L. A. C. Rotina de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias. 2ª ed. ampl. Editora: Atheneu. São Paulo, 2007. p. 232-238.

UNIMED Maceió